Medical Physics

2011년 방사선종양학회 추계학술대회에서 IMRT 관련 Special session이 있었는데.
그 중 10분의 시간동안 IMRT Localization QA의 중요성에 관해 발표를 해달라는 부탁이 있었다. 

한편 구연발표도 오전에 하나 있어서 시간을 맞추기 어려울 것 같아서 PPT로 만들기로 결정.
병원 홈페이지에 있는 template 중 하나를 선택하여 발표자료를 만들었다. 
과내에서 발표를 한번 했는데 선량 관련 데이터를 넣으라고 comment해서 좀 더 좋은 자료가 된 듯.

원래 7분정도 발표를 할 예정이었으나. 아니나다를까.
앞의 분들께서 발표하시고 남은 시간은 4분정도? 하하.
사실 다른 말들도 준비를 했지만, 중요한 포인트만 집어서 짧고 굵게 발표하기로 순간적으로 마음을 먹고.
아래의 자료들을 발표했다.

혹시 필요한 사람이 있을 것 같아서 그림으로 만들어서 올려둡니다. :)

시간이 없는 사람들에게 추천하고 싶은 IMRT 관련 가장 기본적인 문서.
2011년에 나온 자료로 두개의 저널에 실려있다. Medical physicis에 요약문. Practical Radiation Oncology에 33장 정도.
보지 못하신 분들도 한번 보시면 도움이 되실 듯. :)
 

IMRT의 과정 중에서 Imaging, Localization이 필요한 과정을 살펴보면, 
치료계획시 촬영하는  CT 혹은 다른 영상과정, 치료실에서 매번 치료할 때 촬영하는 Localization in Room 과정.그리고 반복적으로 이루어지는 localization의 기록 과정으로 크게 나눌 수가 있다. 

이렇게 Localization 에 사용되는 영상기법, 장비들은 아래와 같이 정말 다양하게 존재하며 각각의 장점, 단점들이 존재한다. 이것만 설명해도 오래 걸리는 일인데 간단하게만 살피고 넘어가도록 한다. 그런데 이러한 영상장비들을 갖추게 되면 과에서 던지게 되는 질문을 거의 유사하다. 

한 명의 환자에게 얼마나 자주 영상을 촬영해서 교정을 해야하는지. 또한 어떤 영상기기를 사용하는 것이 좋은지를 질문하게 된다. 하지만 이러한 질문에 대한 정답은 없다고 본다. 해당하는 기관의 특징, 환자 질병과 치료계획 등에 따라 다른 solution을 가질 수가 있다. 하지만 절대적으로 줄 수 있는 정답이 있다. 그것은
1. 얼마나 정확한 영상을 획득할 수 있는지.
2. 재현성이 얼마나 좋은지.
3. 얼마나 안전하게 또는 낮은 선량으로 영상화가 가능한지.
의 3가지는 최대한 확보해야한다.
즉, 아무리 좋은 기계라고 하더라도, 정확성, 재현성, 안전성이 없으면 제대로 환자의 치료에 사용될 수 없다는 이야기이다.
그리고 그러한 정확성, 재현성, 안전성을 확보하는 방법이 바로 정기적인 Quality Assurance 라고 할 수 있다. 그래서 Localization QA가 중요하다고 할 수 있는 것! 
 

이러한 정확도, 재현성을 확보하기 위해 수행하는 QA는 기관마다 다른 형식으로 정하는데, 일반적으로 참고할 수 있는 문서를 아래에 나와있고, 가장 좋은 것은 기계를 처음에 설치할 때 수행하는 CAP 문서들을 참고하는 것이 가장 좋을 것이라 생각된다. 처음 인스톨할 때에 통과해야하는 테스트들을 다시 반복적으로 하는 것이 최대의 성능을 유지할 수 있는 방법이 된다. 물론 너무 빡빡하면 좋지 않으므로 선택과 집중이 필요!
 

몇가지 예를 들었는데, 우리 병원에서 매달 실시하는 QA sheet를 넣었다. 처음 삼성병원에 왔을 때 QA protocol이 잘 되어있어서 좀 놀랬다. 꼼꼼하고 디테일하다고 해야할까나.. :)

한편 깨달은 것 하나는 이런 발표를 할 때는 주의가 필요하다는 것.
특히 많은 사람이 보게 되는 발표에서는 다른 기관을 배려하는 마음과 기술(?)이 필요하다는 것을 배웠다. :)

최근 의료 피폭선량에 대해서 말이 많은데, 방사선종양학과에서 보통 치료할 때 환자에게 주는 선량은 작게는 30Gy, 많게는 70~80 Gy도 된다. 그러나 환자의 정확한 위치를 파악하기 위해 사용하는 영상장비에 의한 선량도 만만치는 않은데, 따라서 치료시 적당한 영상장비의 사용으로 최대의 효과를 내는 것이 필요하다. 또한 고도의 정밀도를 요하는 치료일 수록 더 정확한 위치를 파악하는 것이 필요한 것은 당연하기 때문에 의료진(의사, 의학물리사, 방사선사)의 협력이 필요하다고 생각된다. 

아래는 논문에 나와있는 영상장비들의 선량을 요약해 본 것. 한번 촬영하면 많지 않지만, 많은 치료를 하다보면 무시할 수 있는 선량의 범위를 넘어가기도 한다. 따라서 이러한 장비도 잘 관리가 되어야하고, 치료의 목적에 맞도록 사용되어야한다. 

언젠가 다기관연구를 통해서 QA protocol이나 선량에 대한 부분도 연구하면 좋을 것으로 생각이 된다. 

마지막 슬라이드.

리차드 칼슨이라는 사람의 유명한 저서. '사소한 것에 목숨걸지 마라. 세상의 모든 것은 사소하다' 라는 책의 영문표지.
인생을 살면서 참으로 도움이 되는 말이다. 그러나 그것이 IMRT localization에는 통하지 않는다. IMRT localization에는 사소한 것에도 신경을 써야하고, 목숨을 걸어야한다. 는 것을 말하고 싶었다. :)

정리하면.
정확성. 재현성. 선량(안전성)을 확보하기 위해 목숨을 걸어야하고.
이러한 것이 가능한 것은 오직 정도관리(Quality Assurance)를 통해서만 가능하다! :)
또한 방사선종양학과에서 이런 역활을 감당하는
Qualified Medical Physicist의 역활이 강조되어야 한다고 생각한다. :)
 

아산병원과의 스터디 모임에서 발표한 자료.